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LSG Hessen - Urteil vom 26.02.2025
L 4 KA 27/23
Normen:
SGB V a.F. § 106 Abs. 2 S. 1 Nr. 2 S. 4;
Vorinstanzen:
SG Marburg, vom 27.09.2023 - Vorinstanzaktenzeichen S 17 KA 22/21

Honorarprüfungen von Quartalen wegen eines offensichtlichen Missverhältnisses im Vergleich zur Fachgruppe

LSG Hessen, Urteil vom 26.02.2025 - Aktenzeichen L 4 KA 27/23

DRsp Nr. 2025/8015

Honorarprüfungen von Quartalen wegen eines "offensichtlichen Missverhältnisses" im Vergleich zur Fachgruppe

Über die Prüfungsarten bei Honorarprüfungen des § 106 Abs. 2 s. 1 SGB V hinaus können die Landesverbände der Krankenkassen mit den K(Z)AVen Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren. Von dieser Ermächtigung haben die Vertragspartner in §§ 7 Nr. 2, 11 PV a. F. Gebrauch gemacht und die Prüfung der Behandlungsweise in Einzelfällen als Auffälligkeitsprüfung vereinbart. Die statistische Vergleichsprüfung stellt die Regelprüfmethode dar.

Tenor

Auf die Berufung des Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 27. September 2023 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Die Klägerin hat die Kosten des Verfahrens beider Instanzen mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu tragen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Normenkette:

SGB V a.F. § 106 Abs. 2 S. 1 Nr. 2 S. 4;

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über Honorarprüfungen betreffend die Quartale I/2015 bis IV/2016 wegen eines "offensichtlichen Missverhältnisses" im Vergleich zur Fachgruppe

(FG) bei der Gebührenordnungsposition (GOP) 35110 (verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheitszuständen) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM).