LSG Schleswig-Holstein - Urteil vom 27.08.2024
L 4 KA 7/22
Normen:
SGB V § 106; SGB V § 106b;
Vorinstanzen:
SG Kiel, vom 30.03.2022 - Vorinstanzaktenzeichen S 16 KA 45/18

Notwendigkeit der arztbezogenen Prüfung des Abrechnungsverhaltens für abgerechnete Einzelleistungen (GOP EBM-Ä) von Mitgliedern einer BAG aus Vertragsärzten auf Wirtschaftlichkeit

LSG Schleswig-Holstein, Urteil vom 27.08.2024 - Aktenzeichen L 4 KA 7/22

DRsp Nr. 2024/14116

Notwendigkeit der arztbezogenen Prüfung des Abrechnungsverhaltens für abgerechnete Einzelleistungen (GOP EBM-Ä) von Mitgliedern einer BAG aus Vertragsärzten auf Wirtschaftlichkeit

1. Sprachbarrieren in der Behandlungssituation sind keine Praxisbesonderheit, die eine überdurchschnittlich häufige Abrechnung der GOP 01435 EBM-Ä (Haus-/Fachärztliche Bereitschaftspauschale) durch den anderen BAG-Partner zu rechtfertigen vermag. 2. Das Abrechnungsverhalten für abgerechnete Einzelleistungen (GOP EBM-Ä) von Mitgliedern einer BAG aus Vertragsärzten ist nicht arztbezogen auf Wirtschaftlichkeit zu prüfen. 3. Bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung von Einzelleistungen (GOP EBM-Ä) ist als Vergleichsgruppe eine solche aus allen die geprüfte GOP EBM-Ä abrechnenden BAGen der Fachgruppe zu bilden und diese Ansatzfrequenz der gebildeten Vergleichsgruppe ist ins Verhältnis zu der Ansatzfrequenz der geprüften Praxis einer BAG zu setzen. 4. Wenn ein Vertragsarzt bereits über die unwirtschaftliche Abrechnung einer GOP EBM-Ä beraten wurde und später eine unwirtschaftliche Abrechnung einer anderen GOP EBM-Ä festgestellt wird, ist er vor einem Regress nicht erneut zu beraten.

Tenor

Auf die Berufung des Klägers werden das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 30. März 2022 und der Beschluss des Beklagten vom 29. November 2017 aufgehoben.