BSG - Urteil vom 28.08.2024
B 1 KR 33/23 R
Normen:
SGG § 170 Abs. 2 S. 2; SGB V § 39 Abs. 1 S. 2; SGB V § 108; SGB V § 109 Abs. 4 S. 3; KHG § 17b; KHG § 17c Abs. 2; PrüfvV 2016 § 8 S. 1; PrüfvV 2016 § 10; KHEntgG § 7; KHEntgG § 9; Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2017;
Fundstellen:
NZS 2025, 192
BSGE 138, 272
Vorinstanzen:
SG Hannover, vom 21.10.2021 - Vorinstanzaktenzeichen S 86 KR 753/18
LSG Niedersachsen-Bremen, vom 17.05.2022 - Vorinstanzaktenzeichen L 16 KR 522/21

Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung; Diagnose ICD-10-GM D65.0

BSG, Urteil vom 28.08.2024 - Aktenzeichen B 1 KR 33/23 R

DRsp Nr. 2025/833

Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung; Diagnose ICD-10-GM D65.0

1. Die Wirksamkeit der Aufrechnung eines Erstattungsanspruchs der Krankenkasse gegen einen Vergütungsanspruch des Krankenhauses setzt die fristgerechte Mitteilung des bezifferten Erstattungsanspruchs voraus. 2. Hat ein Krankenhaus in der Vergangenheit Aufrechnungen einer Krankenkasse ohne Bezifferung des Erstattungsanspruchs akzeptiert, kann es treuwidrig sein, wenn es sich ohne vorherige Ankündigung auf das Fehlen der von der Prüfverfahrensvereinbarung geforderten fristgerechten Bezifferung des Erstattungsanspruchs beruft.

1. Die Diagnose ICD-10-GM D65.0 erfordert ein (fast) vollständiges funktionelles und immunologisches Fehlen des Fibrinogens. Ein teilweises Fehlen im Sinne eines verringerten Fibrinogen-Wertes im Blut ist nicht ausreichend. Unerheblich ist insoweit, dass das Alphabetische Verzeichnis für den erworbenen Fibrinogen-Mangel auf ICD-10-GM D65.0 verweist. Denn wenn die Voraussetzungen eines Diagnosekodes des Systematischen Verzeichnisses des ICD-10-GM eindeutig nicht vorliegen, kann dieser selbst dann nicht kodiert werden, wenn das Alphabetische Verzeichnis für eine bestimmte Erkrankung hierauf verweist.