Übertragung der Entscheidung zur Organ- und Gewebespende
Ich, ...,
geboren am ... in ...,
wohnhaft ...,
übertrage die Entscheidung über eine Organ- und Gewebeentnahme
nach meinem Tod gem. §
Herrn/Frau ...
Es handelt sich bei ihm/ihr um die Person meines Vertrauens gem. §
Ort, Datum
Unterschrift
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