Übertragung der Entscheidung zur Organ- und Gewebespende

Übertragung der Entscheidung zur Organ- und Gewebespende

Ich, ...,

geboren am ... in ...,

wohnhaft ...,

übertrage die Entscheidung über eine Organ- und Gewebeentnahme nach meinem Tod gem. § 4 TPG

Herrn/Frau ...

Es handelt sich bei ihm/ihr um die Person meines Vertrauens gem. § 2 Abs. 2 Satz 1 TPG.

 

Ort, Datum

Unterschrift