Vorsorgevollmacht (Gesundheitssorge)
Ich, ...
geboren am ... in ..., wohnhaft ...,
Personalausweis Nr. ..., gültig bis zum ... ausgestellt von ...
- nachstehend "Vollmachtgeber"/"Vollmachtgeberin" genannt -
bevollmächtige
hiermit
Herrn .../Frau ..., geboren am ..., wohnhaft ...,
- jeweils nachfolgend "Bevollmächtigter"/"Bevollmächtigte" genannt -
im nachstehenden Umfang im Rahmen der Gesundheitssorge. Der/Die Bevollmächtigte ist befugt
- zur Einwilligung in eine Untersuchung des Gesundheitszustands, eine Heilbehandlung oder einen ärztlichen Eingriff, und zwar auch dann, wenn die begründete Gefahr besteht, dass ich aufgrund der Maßnahme sterbe oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleide (§ 1829 Abs. 1 BGB),
- zur Nichteinwilligung und zum Widerruf der Einwilligung in eine Untersuchung des Gesundheitszustands, eine Heilbehandlung oder einen ärztlichen Eingriff, und zwar auch dann, wenn die Maßnahme medizinisch angezeigt ist und die begründete Gefahr besteht, dass ich aufgrund des Unterbleibens oder des Abbruchs der Maßnahme sterbe oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleide (§ 1829 Abs. 2 BGB),
- zur Einwilligung zum Unterlassen oder Beenden lebensverlängernder Maßnahmen; dies schließt auch den Behandlungsabbruch mit ein (,
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