2. Rechtsprechung
  3. 2019
  4. BSG
BSG - Urteil vom 26.02.2019
B 1 KR 33/17 R
Normen:
SGB V § 2 Abs. 1 S. 3; SGB V § 2 Abs. 4; SGB V § 12 Abs. 1; SGB V § 13 Abs. 3a S. 1 Alt. 1 und S. 2 und S. 5-7; SGB V § 15 Abs. 1; SGB V § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 1 und Nr. 5; SGB V § 70; SGB V § 76 Abs. 4; SGB X § 26 Abs. 1; SGB X § 33 Abs. 1; SGB X § 39 Abs. 2; SGB X § 45 Abs. 1; SGB X § 45 Abs. 2 S. 3 Nr. 1 -3; SGB X § 47; SGB X § 48; SGB X § 50 Abs. 2; SGB X § 50 Abs. 3; BGB § 187 Abs. 1; BGB § 188 Abs. 2; BGB § 630a Abs. 2; BGB §§ 630c ff.;
Vorinstanzen:
LSG Baden-Württemberg, vom 31.05.2017 - Vorinstanzaktenzeichen L 4 KR 4101/16
SG Karlsruhe, vom 12.10.2016 - Vorinstanzaktenzeichen S 16 KR 35/16

Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine Liposuktion im Wege der GenehmigungsfiktionGeltung der Drei-Wochen-Frist bei fehlender Information über eine MDK-BegutachtungRechtmäßigkeit der Rücknahme einer fingierten Genehmigung

BSG, Urteil vom 26.02.2019 - Aktenzeichen B 1 KR 33/17 R

DRsp Nr. 2019/6809

Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine Liposuktion im Wege der Genehmigungsfiktion Geltung der Drei-Wochen-Frist bei fehlender Information über eine MDK-Begutachtung Rechtmäßigkeit der Rücknahme einer fingierten Genehmigung

1. Die Fünf-Wochen-Frist gemäß § 13 Abs. 3a Satz 1 Alt. 2 SGB V ist bei Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme, insbesondere des MDK, nur maßgeblich, wenn die Krankenkasse den Leistungsberechtigten fristgerecht von der Einholung der gutachtlichen Stellungnahme unterrichtet. Dafür muss die Krankenkasse den Berechtigten innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang darüber informieren, dass sie eine Stellungnahme des MDK einholen will. 2. In den Fällen des § 13 Abs. 3a SGB V tragen die Berechtigten im Streitfall nur noch das geringere Risiko der Nichterweislichkeit der Voraussetzungen des Eintritts der Genehmigungsfiktion. Der dabei fingierte Verwaltungsakt erwirkt verfahrensrechtlichen Vertrauensschutz durch die Schranken für seine Beseitigung.