LSG Bayern, vom 07.09.2016 - Vorinstanzaktenzeichen L 20 KR 597/15
SG Nürnberg, vom 05.11.2015 - Vorinstanzaktenzeichen S 7 KR 420/15
KrankenversicherungVersorgung mit einer bariatrischen OperationVerkleinerung des MagenvolumensBegrenzung auf erforderliche LeistungenLeistungskatalog der GKVFiktionsfähiger Antrag
BSG, Urteil vom 11.07.2017 - Aktenzeichen B 1 KR 26/16 R
DRsp Nr. 2017/11983
KrankenversicherungVersorgung mit einer bariatrischen OperationVerkleinerung des MagenvolumensBegrenzung auf erforderliche LeistungenLeistungskatalog der GKVFiktionsfähiger Antrag
1. Ein Versicherter beantragt bei seiner Krankenkasse hinreichend bestimmt eine Leistung, die ohne zeitgerechte Entscheidung als genehmigt gilt, wenn das Behandlungsziel klar ist.2. Gilt ein Leistungsantrag eines Versicherten an seine Krankenkasse als genehmigt, erwächst ihm hieraus ein Naturalleistungsanspruch entsprechend dem fingierten Leistungsbescheid.3. Ein Versicherter kann für eine ihm durch Genehmigungsfiktion zuerkannte Naturalleistung mit der allgemeinen Leistungsklage einen Vollstreckungstitel erstreiten, um sein Recht auf die vertretbare Handlung zu vollstrecken.
1. Die Begrenzung auf erforderliche Leistungen bewirkt eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen.2. Einerseits soll die Regelung es dem Berechtigten erleichtern, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen; andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen.
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