LSG Sachsen, vom 09.12.2015 - Vorinstanzaktenzeichen L 8 KA 6/11
SG Dresden, vom 19.01.2011 - Vorinstanzaktenzeichen S 11 KA 5004/08
KassenarztvergütungSachlich-rechnerische Richtigstellung einer Abrechnung von implantatgestütztem Zahnersatz um implantologische VorleistungenPrüfung von Amts wegen durch die KrankenkasseBeschränkung der Versorgung mit Zahnersatz im Grundsatz auf befundbezogene Festzuschüsse
BSG, Urteil vom 10.05.2017 - Aktenzeichen B 6 KA 9/16 R
DRsp Nr. 2017/12052
KassenarztvergütungSachlich-rechnerische Richtigstellung einer Abrechnung von implantatgestütztem Zahnersatz um implantologische VorleistungenPrüfung von Amts wegen durch die KrankenkasseBeschränkung der Versorgung mit Zahnersatz im Grundsatz auf befundbezogene Festzuschüsse
Die Genehmigung eines Heil- und Kostenplans für Zahnersatz durch die Krankenkasse steht einer Berichtigung der Abrechnung des Zahnarztes entgegen, die darauf gestützt wird, dass im Heil- und Kostenplan erkennbar enthaltene Leistungen nicht dem Zahnersatz, sondern der Implantatversorgung zuzurechnen seien.
1. Nach § 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V in der Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190, 2217) stellt die K(Z)ÄV die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnung der Vertrags(zahn)ärzte fest; die Prüfung erfolgt von Amts wegen.2. Das schließt nicht aus, dass eine Ersatzkasse Prüfungen bei der KZÄV beantragt, wie sich mittelbar aus § 17 Abs. 1 Satz 4 und 5 des EKV -Z in der ab 01.01.2005 geltenden Fassung ergibt; die Ablehnung eines solchen Berichtigungsantrags erfolgt gegenüber der antragstellenden Krankenkasse durch Verwaltungsakt.
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