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LSG Baden-Württemberg - Urteil vom 30.11.2021
L 11 KR 1288/21
Normen:
SGB V § 39 Abs. 1 S. 2; SGB V § 109 Abs. 4 S. 3; SGB V a.F. § 275 Abs. 1c; SGB V § 301 Abs. 2a; SGB XI § 14; SGB XI § 15; SGB XI § 18 Abs. 6 S. 1; SGB XI § 33 Abs. 1 S. 2-3; KHG § 17b; KHEntgG § 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 1; KHEntgG § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1-3; KHEntgG § 11;
Vorinstanzen:
SG Ulm, vom 04.03.2021 - Vorinstanzaktenzeichen S 13 KR 4370/19

Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen KrankenversicherungAnforderungen an die Abrechenbarkeit des OPS-Kodes 9-984.9 - Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 4Berechtigung der Krankenkasse zur Klärung von Zweifelsfragen zur Abrechnung nach einer Einzelfallprüfung des MDK

LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 30.11.2021 - Aktenzeichen L 11 KR 1288/21

DRsp Nr. 2022/2316

Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung Anforderungen an die Abrechenbarkeit des OPS-Kodes 9-984.9 - Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach Pflegegrad 4 Berechtigung der Krankenkasse zur Klärung von Zweifelsfragen zur Abrechnung nach einer Einzelfallprüfung des MDK

1. Eine ohne Beanstandung durch den MDK gebliebene Einzelfallprüfung auf der Grundlage von § 275 Abs 1c SGB V (in der bis zum 31.12.2019 geltenden Fassung) hindert die Krankenkasse nicht daran, die Abrechenbarkeit eines Zusatzentgelts in Frage zu stellen (vgl BSG 16.05.2012, B 3 KR 14/11 R, BSGE 111, 58).2. Die für die Abrechenbarkeit des OPS-Kode 9-984 erforderliche Zuordnung der Pflegebedürftigkeit eines Versicherten zu einem bestimmten Pflegegrad bestimmt sich nach dem Bescheid der Pflegekasse. Für den Zeitpunkt der Zuordnung des Pflegegrades ist nicht auf den Erlass des Bescheids durch die Pflegekasse, sondern auf den Verfügungssatzes des Bescheids abzustellen.

Tenor

Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Ulm vom 04.03.2021 aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 228,59 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz hieraus ab dem 12.04.2019 zu zahlen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits in beiden Instanzen.